Черепно-мозговая травма средней тяжести последствия

Оглавление:

Черепно-мозговая травма средней тяжести последствия

Целью настоящей работы было изучение последствий ЛЧМТ автомобильного происхождения в промежуточном и отдаленном периодах у детей.

В исследование включено 84 потерпевших, проходивших ранее первичную судмедэкспертизу (СМЭ) в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО ОРгМА после автомобильной травмы с диагнозом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) сотрясение головного мозга (СГМ). В поздней фазе промежуточного периода (условно обозначенной поздним периодом), после ЛЧМТ было обследовано 50 детей, отобранных путем рандомизации среди направленных на первичную СМЭ в 2012-2014 гг. После получения согласия родителей на участие в исследование было проведено квалифицированное неврологическое обследование этой когорты детей через 2,5-6 месяцев после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Подавляющее большинство из них (40 человек — 80%) было обследовано через 3,5-4 месяца после травмы, 4 ребенка — через 3 месяца и по 3 ребенка — через 5-6 месяцев и через 2,5 месяца и 2 месяца 3 недели. У этих детей также изучались анамнез и преморбидный статус ЦНС, неврологическая симптоматика острого периода и течение промежуточного периода. В анамнезе обращалось внимание на наличие наследственной и перинатальной отягощенности, перенесенных неврологических и соматических заболеваний, имевшихся ранее черепно-мозговых травм.

Интервьюирование в отдаленном периоде после автомобильной травмы удалось провести только в 34 случаях. Многие за истекшее время переменили место жительства, некоторые отказались от контакта. В исследование включены только те случаи, в которых имелись достаточно конкретные сведения. Полученные данные свидетельствовали о наличии случаев, как полного выздоровления, так и стойких остаточных явлений травматического процесса. Мы провели сравнение в тех и других случаях течения острого периода после травмы по данным нашего анализа первичных судмедэкспертиз.

Возраст детей, включенных в исследование, варьировал от 4 месяцев до 14 лет и в среднем составил 8,9 + 3,7г.

Результаты исследования и их обсуждение

Неврологическое обследование потерпевших в позднем периоде выявило наличие последствий СГМ у подавляющего большинства (48 из 50 потерпевших — 96%) вне зависимости от течения острого периода, в том числе у всех 28 с обоснованным диагнозом (имевших 5-13 симптомов), у 6 из 7 с подозрением на СГМ (при наличии 4 симптомов) и у 14 из 15 с сомнительным диагнозом (0-3 симптома) у 12 из этих 15 первичная судмедэкспертиза сняла диагноз СГМ. (таблица 1).

Таблица 1

Последствия сотрясения головного мозга в позднем периоде у потерпевших с разной клинической картиной в остром периоде

Обоснованный диагноз СГМ

Подозрение на СГМ

Проявления травмы у обследованных 50 потерпевших в остром периоде варьировали от полной стертости клинической картины до ее разнообразия. Так, у 15 потерпевших диагноз СГМ не был обоснован: у 7 при первичной СМЭ на основании данных ЛПУ не было указано ни одного конкретного симптома, а у 8 — 1-3 симптома; у 7 отмечено 4 симптома, вызывающих подозрение на СГМ, и у 28, имевших 5-13 симптомов, диагноз был обоснован.

Из 2 детей, не имеющих в позднем периоде жалоб и объективных клинических признаков нарушения неврологического статуса, один поправился сразу после острого периода, в котором отмечалось 4 симптома СГМ; у второго, имевшего в этом периоде 3 симптома, после улучшения и светлого периода снова возникли неврологические симптомы, потребовавшие длительного амбулаторного лечения, но через 3,5 месяца он был здоров.

Таким образом, у всех 15 детей с необоснованным диагнозом СГМ, в том числе у 7, не имевших в остром периоде ни одного конкретного неврологического симптома, дальнейшее наблюдение выявило в позднем периоде последствия СГМ и тем самым подтвердило этот диагноз, как и у 6 из 7 пострадавших с подозрением на СГМ. В то же время первичная СМЭ сняла диагноз 12 из 15 детей с необоснованным диагнозом.

Длительное течение травматического процесса у некоторых обследованных ассоциируется с анамнезом, особенности которого не фигурируют в заключениях эксперта. Из 15 потерпевших с необоснованным СГМ у 8 имелось отягощение преморбидного статуса и/или наследственности, и у 6 эти факторы, согласно полученным данным, оказали влияние на течение травматической болезни.

Непрерывное течение неврологического процесса отмечалось сравнительно редко (13 детей — 26%), у некоторых оно имело прогредиентный характер. Почти у половины детей с непрерывным течением (6 из 13) была отмечена положительная динамика процесса в стационаре. У большинства имел место выраженный светлый период (36 детей — 72%), длившийся 2-3 недели у 19 (38%), один месяц — у 14 (28%) и 1,5 месяца — у 3 (6%). Как сказано выше, только у одного ребенка выздоровление наступило сразу после выписки из стационара.

У большинства детей (45 — 90%) последствия ЛЧМТ проявлялись общемозговыми и очаговыми симптомами, а у 3 (6%) — только общемозговыми. При этом типичные для позднего периода СГМ неврологические синдромы имели место у 46; из них у 30 (60%) было по 1 синдрому, у 15 (30%) — по 2 и у одного (2%) даже 3 синдрома. У одного ребенка были диагностированы неврозоподобные тики и пароксизмальные нарушения сна и у одного — легкие последствия ЧМТ.

Самым частым у потерпевших был цереброастенический синдром — 29 больных (58%), астеноневротический был у 9 (18%), синдром ликвординамических нарушений и гипертензионный имели по 8 детей (по 16%), невротический — 7 детей (14%), астенический и синдром гиперподвижности и дефицита внимания — по 1 ребенку (по 2%).

Полученные данные позволяют считать, что у многих детей после ЛЧМТ нарушение здоровья длится более трех недель, которые характерны для ЛВЗ, и что положительная динамика в остром периоде не является показателем выздоровления.

Преждевременное заключение судмедэксперта неизбежно может приводить к ошибкам в двух случаях: при снятии диагноза СГМ в связи с недостаточным количеством характерных симптомов в раннем периоде и при установлении степени вреда здоровью заранее, когда еще невозможно предвидеть течение травматического процесса и исход травмы не определен.

Личное интервьюирование 34 детей и/или их родителей спустя 2-4 года после автомобильной травмы выявило в 19 случаях (56%) остаточные явления и в 15 (44%) полное выздоровление. Остаточные явления у всех проявлялись головными болями, у большинства — головокружением, повышенной утомляемостью, слабостью, сонливостью, ухудшением памяти, метеозависимостью. Были также указания на гипертензию, плохую переносимость физической нагрузки, тошноту и рвоту, в одном случае — на снижение зрения, в одном — на появление дневного диуреза при наличии ранее только ночного. Все настаивали на связи указанных изменений с ДТП. Некоторые периодически лечились у невролога, состояли на учете, один ребенок наблюдался нейрохирургом.

При сравнении в двух группах особенностей течения острого периода после травмы (по данным нашего анализа первичной СМЭ) оказалось, что остаточные явления сохранялись в отдаленном периоде несколько чаще при выраженной исходной клинической картине (таблица 2).

Таблица 2

Количество симптомов сотрясения головного мозга у потерпевшего в остром периоде при различном состоянии в отдаленном периоде

Черепно-мозговая травма средней тяжести последствия

Отмечено, что количество травм в г.Ставрополе ежегодно возрастает, что наносит государству значительный экономический ущерб. В частности ежегодное численное увеличение пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), происходит за счет травм взрослого, трудоспособного населения [17,18], также ежегодно увеличивается количество больных с черепно-лицевой травмой [20].

До сих пор нет ясного ответа на вопрос, в течение какого срока происходит восстановление после сотрясения головного мозга (СГМ). Традиционно считалось, что большинство пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (ЛЧМТ) выздоравливают в период от недели до месяца без специфического лечения. Тем не менее многочисленные исследования показывают, что спустя 1—3 месяца после травмы не менее чем у половины больных, перенесших СГМ, сохраняются или дополнительно развиваются различные нарушения которые иногда сохраняются и более длительное время [9,12,21].

Частое возникновение после СГМ, субстратом которого традиционно считается обратимое «функциональное» поражение головного мозга, относительно стойких посттравматических нарушений, сохраняющихся на протяжении недель, месяцев и даже лет, можно считать основным парадоксом ЛЧМТ [10,21,22,25]. Экспериментальные и клинические исследования доказали, что за «легкостью» клинических повреждений скрываются как ультраструктурные, так и микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после СГМ [22].

Отягощенность анамнеза соматической патологией, повторными черепно-мозговыми травмами, а также пожилой и старческий возраст пострадавших играют большую роль в осложненном течении и качестве исходов при сотрясении головного мозга.

Кроме того среди получивших сотрясение много детей и молодых людей, которые часто склонны к несоб-людению рекомендуемого режима лечения и поведения. Это может привести к удлинению периода восстановления и возникновению различных последствий: астенического синдрома, вегето-сосудистой дистонии, диссомнии, когнитивных, эмоциональных, поведенческих и других нарушений. При злоупотреблении алкоголем возможно развитие эпилептических припадков [7]. Прежние данные о гораздо большей частоте (50%) остаточных явлений и инвалидизации пострадавших после сотрясения головного мозга обоснованно подвергаются сомнению. Данные исследования базировались на ныне отвергнутой трёхстепенной классификации сотрясения мозга – лёгкое, среднее, тяжёлое, когда в выборку попадало много пациентов с ушибами мозга лёгкой степени. Компьютерная визуализация и подтверждение диагноза отсутствовали. Кроме того часто больные не прослеживались преемственно, а изучались только в отдалённом периоде ЧМТ, исходя лишь из диагноза «сотрясение головного мозга», зачастую поставленного в остром периоде без убедительных на то оснований. Однако бытовавшие в 50-е годы взгляды о полном выздоровлении после лёгких и среднетяжёлых травм в настоящее время в значительной мере пересматриваются. В последние десятилетия показана большая медико-социальная значимость последствий таких травм[18]. Следует помнить, что и при уточнённом диагнозе сотрясение головного мозга, всегда требуется серьёзное отношение со стороны как врачей, так и пациентов, ибо реальные шансы на полное выздоровление могут быть упущены [7].

Последствия черепно-мозговых травм (ЧМТ), в частности сотрясения головного мозга являются одной из важнейших проблем современной медицины, интерес к которой неуклонно возрастает во всем мире.Большая часть хронических больных неврологического, психиатрического, а также соматического профиля имеет травматический анамнез, страдая теми или иными последствиями черепно-мозговой травмы [7,23,26]. Частота и выраженность посттравматических синдромов не всегда коррелирует с тяжестью острого периода травмы [14].

К настоящему времени сформулирована и углубленно изучается концепция травматической болезни (ТБ) головного мозга. Уточнены морфологические изменения как в остром периоде ЧМТ, так и при ее последствиях, выделен ряд посттравматических неврологических синдромов [2,13,14,15,16].

В то же время отсутствуют систематизированные сведения о патофизиологических механизмах формирования посттравматических нарушений, клинических проявлений ТБ головного мозга в зависимости от этиологического фактора, тяжести ЧМТ, сопутствующих внечерепных повреждений и условий получения травмы, что имеет несомненное медицинское и прикладное значение.

На основании анализа данных литературы предложено следующее определение понятия «последствия ЧМТ».Последствия ЧМТ, в отличие от осложнений, — эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов [6,7,8]. Последствия ЧМТ в большинстве случаев представляют собой не стационарное состояние, а весьма динамичный патогенетический многоуровневый процесс, многие звенья которого лишь опосредовано связаны с травмой и реализуются собственными механизмами реагирования на патологическое воздействие [3].

Примерно в трети случаев сотрясений головного мозга наступает полное клиническое выздоровление в промежуточном периоде, в остальных случаях возникает новое функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС), стремящееся к нормальному (адекватному данному состоянию) уровню. Однако этот уровень может снижаться, приводя к срыву компенсаторных возможностей ЦНС и ухудшению состояния больных, что соответствует уровню декомпенсации посттравматического процесса[1,9,10,12,25].

О сохранении следов органического повреждения мозга свидетельствует развитие у боксеров с неизбежными легкими ЧМТ своеобразного заболевания — энцефалопатии боксеров, проявляющейся нарастающими деменцией и паркинсонизмом и рядом других неврологических синдромов [4].

Таким образом, отдаленный период ТБ характеризуется развывшимся в ответ на механическое повреждение головного мозга адаптивным состоянием ЦНС, объединенным в понятие «травматическая энцефалопатия».

Понятие «травматическая энцефалопатия» (ТЭ) трактуется как комплекс структурно-функциональных изменений нервной системы, морфологической основой которого являются первичные травматические некрозы и дистрофия как неспецифический ответ на внешнее воздействие. Индивиду-альный ответ в виде сосудистых, ликвородинамических, иммунологических и метаболических нарушений приводит к развитию апоптоза, степень выраженности которого определяет индивидуальную динамику процесса в последующем [3]. Проявляется данное состояние главным образом признаками астено-невротического синдрома, головной болью, головокружением, астенией (физической слабостью, быстрой утомляемостью), когнитивными нарушениями (снижением памяти, внимания, темпов мышления, способности планировать и контролировать свои действия, сужением круга интересов, затруднением усвоения новых навыков), аффективными нарушениями (тревога, депрессия, эмоциональная лабильность), нарушениями сна, церебрально-очаговыми нарушениями в виде рассеянной органической недостаточности, нейропсихологическими расстройствами, вегетативными дисфункциями, ликворологическими нарушениями, посттравматической эпилепсией, сосудистыми осложнениями, симптоматической артериальной гипертензией, возможно развитие посттравматического церебрального арахноидита, нейроэндокринно-обменной формы гипоталамического синдрома. При превалировании субъективной симптоматики объективные симптомы поражения анимальной нервной системы обычно отсутствуют. Со временем проявления травматической энцефалопатии могут меняться в степени выраженности в ту или другую сторону[3,5,9,13,15,21,22,27].

По данным ряда авторов[4,21] посттравматическая энцефалопатия — состояние, вызываемое тяжелой или среднетяжелой ЧМТ, субстратом которой являются очаговые и диффузные изменения вещества мозга, которые можно выявить при КТ или МРТ (церебральная атрофия с расширением мозговых желудочков, множественные очаги в белом веществе, порэнцефалические кисты и др.).

По мнению других авторов [1,3,29] целесообразно выделять ТЭ нетяжёлых травм мозга (сотрясения, ушибы головного мозга лёгкой и средней степени тяжести), для которых характерен корковый уровень повреждений. Клинико-нейрофизиологические различия между ними прослеживаются только в течение первого года от момента травмы, в последующие периоды достоверные отличия не выявляются.

Термин «травматическая энцефалопатия» должен использоваться при формулировке диагноза, при этом необходимо максимально полно его расшифровывать с указанием преимущественной локализации очага поражения мозга, ведущего синдрома, характера течения заболевания, степени компенсации функциональных возможностей ЦНС. В зависимости от выраженности и тяжести ведущего синдрома или группы вышеизложенных синдромов, периода и характера течения травматической болезни, степени функциональных нарушений А.Ю. Емельяновым (2000) предложена классификация травматической энцефалопатии с выделением 3-х ее степеней.

Кроме того для обозначения патологического состояния, возникающего у больных, перенесших легкую ЧМТ, используют термин посткоммоционный синдром (ПКС). ПКС — результат сложного взаимодействия органических изменений в головном мозге, обусловленных чаще всего диффузным аксональным повреждением, и социально-психологических факторов. Их соотношение со временем меняется: если вначале важную роль играют органические факторы, то в последующем на первый план выходят психологические, социальные или ятрогенные факторы [10,22,28]. Проявляется данное состояние головной болью, быстрой утомляемостью, нарушением концентрации внимания, сни-жением работоспособности, нарушением сна, головокружением, раздражительностью, тревожностью, депрессией, вегетативной дисфункцией. В отличие от вышеописанных последствий ЛЧМТ посттравматическая эпилепсия более тесно связана с тяжестью перенесенной травмы. В случае ЛЧМТ развитие приступов характерно в промежуточном и отдалённом периодах, при этом частота возникновения посттравматической эпилепсии не превышает частоту эпилепсии в общей популяции. Поэтому при появлении у больного, перенесшего ЛЧМТ, пароксизмальных состояний следует предположить либо возможность неэпилептических пароксизмов, либо присоединение эпилепсии иной этиологии [28].

В 1994 г.M.Rizzo, D. Tranelбыла предложена система критериев ПКС, согласно которой диагностика ПКС возможна при наличии 3 критериев. Критерий «А»определяет тяжесть ЧМТ (в анамнезе должно быть не менее 2 признаков из 3-х: продолжительность утраты сознания не менее 5 минут, посттравматической амнезии не менее 12 часов, возникновение эпилептических припадков в первые 6 месяцев после травмы). Критерий «В» регламентирует необходимый набор симптомов: когнитивные (обязательным признаны нарушения памяти и способности к обучению, а также концентрации внимания) и психовегетативные — не менее 3 из следующих: быстрая утомляемость, нарушение сна, головная боль (вновь появившаяся или значительно усилившаяся после травмы), головокружение, раздражительность и/или агрессивность, тревога, депрессия или аффективная лабильность, изменение личности и поведения, аспонтанность или апатия. Критерий «С» устанавливает тяжесть указанных расстройств. Они должны оказывать значительное влияние на уровень профессиональных способностей, академической успеваемости либо социальной адаптации. При этом больной либо не может компенсировать данный дефект, либо может поддерживать преморбидныйуровень со значительным усилием. Данные критерии строго ограничивают рамки возникновения ПКС. Случаи травмы головы, сопровождающиеся периодом потери сознания менее 5 мин или посттравматической амнезией менее 12 ч, согласно данным критериям, не могут быть причиной ПКС. Тем не менее на практике нередко встречаются пациенты, предъявляющие характерные для ПКС жалобы после минимальных травм головы без потери сознания [10]. Лишь 16,5% американских неврологов[24]. Считают потерю сознания обязательным условием для развития ПКС, большинство же согласны с утверждением, что симптоматика ПКС может быть зарегистрирована у пациентов, перенесших травму, не сопровождающуюся потерей сознания. Некоторые исследователи предлагают подразделять ПКС на ранний и поздний или персистирующий, когда симптоматика длится более 6 месяцев[28]. Вероятность развития ПКС, как соглашаются большинство исследователей, выше после легкой травмы головы, чем после тяжелой, но причина этого феномена остается неясной [10,22].

При оценке последствий ЛЧМТ необходимо учитывать преморбидные особенности личности, уровень социальной адаптации пострадавшего до и после травмы и другие психосоциальные факторы, сопутствующие заболеванию [10].

Выявление когнитивных нарушений, астенического синдрома у пациента с давностью травмы (сотрясения мозга) более 12 месяцев возможно в случае хронического посткоммоционного синдрома [22]. По мнению М. А1ехander (1995),через 1 год после травмы симптоматика ПКС сохраняется лишь у 10—15%, в этих случаях предложено использовать термин «персистирующий (хронический) посткоммоционныйсиндром». Обычно он проявляется головной болью, головокружением, астенией. Выраженность многих из этих симптомов не только не уменьшается со временем, подчиняясь характерной динамике ПКС, но и продолжает нарастать. В генезе хронического посткоммоционногосиндрома (ХПКС) ведущую роль играют психогенные факторы, а тяжесть травматического повреждения мозга не влияет на вероятность его развития [28]. Хронизации ПКС способствуют преморбидные особенности личности, ипохондрическая настроенность, частые стрессы, социальная неустроенность и рентная установка, предшествовавшие легкой ЧМТ / СГМ.

Таким образом,проблема диагностики и лечения последствий черепно-мозговых травм в частности сотрясения головного мозга являются одной из важнейших проблем современной медицины, В основе данных состояний лежат диффузные, дегенеративные процессы в головном мозге, дальнейшее из изучение является актуальной проблемой неврологии.

Последствия черепно-мозговых травм

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение черепа или его внутренней структуры, включающей оболочку и ткани мозга, сосуды и черепные нервы.

В зависимости от характера, полученные ЧМТ (ушиб мозга) разделяют на

  • закрытые (повреждения головного мозга, возможно, с переломами костей черепа, исключающих, однако, сообщение внутричерепного пространства с внешней средой);
  • открытые (проникающие раны с сопутствующим травмированием твердой мозговой оболочки).

Последствия черепно-мозговой травмы зависят от степени тяжести полученных повреждений мозга. При лёгкой форме – сотрясении мозга, потеря сознания и/или дезориентация длится менее 30 минут; пострадавшие чувствуют слабость, головокружение, шум в ушах, тошноту, иногда доходящую до рвоты. При данной форме ЧМТ лечение проходит успешно.

При средней тяжести черепно-мозговой травмы наблюдается потеря сознания от десятков минут до нескольких часов, характерна потеря памяти (амнезия), повышение артериального давления, сильная головная боль, возможны нарушения речи и координации движений.

Тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается потерей сознания от 30 минут до нескольких недель, вплоть до развития комы, проблемами с дыханием и глотанием, нарушением речевых функций, частичным или полным параличом.

Долгосрочные осложнения ЧМТ средней и тяжёлой степени включают симптомы:

  • Раздражительность.
  • Нарушения сна.
  • Головные боли.
  • Проблемы с концентрацией.
  • Изменения вкусовой и обонятельной чувствительности.
  • Когнитивные нарушения – ухудшение восприятия и осмысления информации, неспособность к обучению.
  • Головокружения, потеря равновесия.
  • Частичная или полная потеря зрения.
  • Апатия, хроническая усталость.
  • Развитие болезни Альцгеймера или Паркинсона.
  • Эпилептические припадки.
  • Кома.
  • Гипоксия.
  • Отёк мозга.

Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи врачами медицинского центра ilaya способно улучшить общее состояние после перенесённой черепно-мозговой травмы, а грамотно подобранное лечение, включая регенеративную терапию с помощью стволовых клеток, поможет облегчить или даже избавится от ряда симптомов и осложнений.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Помочь восстановить здоровье после черепно-мозговой травмы призвана комплексная реабилитация, включающая:

  • функциональный тренинг;
  • восстановление отдельных нарушенных функций;
  • коррекцию психологического состояния пациента.

Подробнее.

Частым последствием черепно-мозговой травмы становится утрата повседневных навыков. В таких ситуациях способна помочь эрготерапия.

Нарушение когнитивных, двигательных и прочих функций может перерасти в патологические процессы. Ранняя активная реабилитация призвана исключить это.

Специальные программы кредитования позволяют воспользоваться услугами реабилитации даже при ограниченном бюджете.

Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Для полного восстановления после ЧМТ крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.

Принято считать, что главные «виновники» смерти человека — сердечно-сосудистые заболевания и рак. Но мало кто знает, что третьей по распространенности причиной смерти в России являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Чаще всего их получают пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, но в некоторых случаях причиной трагедии становятся экстремальные виды спорта или агрессивные действия со стороны окружающих.

Серьезное повреждение головного мозга нередко становится переломным моментом в судьбе человека и его близких даже в том случае, если врачам удалось сохранить жизнь больного. Около 50% пациентов на всю жизнь остаются инвалидами и нуждаются в регулярных курсах восстановительной терапии.

Не всегда больные, перенесшие ЧМТ, и их родственники объективно оценивают роль реабилитации, которая должна следовать за неотложными лечебными мероприятиями в условиях стационара. Врачи с сожалением отмечают, что в нашей стране сама культура восстановления человека после травм и болезней не развита в должной степени: многие обыватели всерьез считают, что реабилитация подразумевает лишь обучение пациента использованию трости или костылей или даже просто абстрактный «отдых после лечения в больнице». На деле же от качества и наполнения этого этапа медицинской помощи зачастую зависит благополучие больного и его шансы восстановить здоровье.

Последствия ЧМТ

В зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы ее последствия варьируются от легких до крайне тяжелых. Неврологи любят повторять, что мозг человека — очень пластичный орган, способный иногда оправляться даже от критических повреждений. Вместе с тем, строить прогнозы о скорости и полноте выздоровлении даже после среднетяжелых травм — задача не из легких, ведь последствия повреждений могут дать о себе знать через несколько недель, месяцев и даже лет после происшествия, особенно если речь идет о ЧМТ у детей.

Наиболее распространенными последствиями травм черепа и головного мозга являются следующие:

  • частичные или полные параличи конечностей с одной или двух сторон;
  • потеря чувствительности в ногах, руках или коже на туловище;
  • хронические головные боли;
  • утрата зрения, слуха, способности к речи;
  • отсутствие способности к самостоятельному дыханию, глотанию;
  • утрата или ослабление контроля над функцией тазовых органов (пациент не способен контролировать процессы мочеиспускания и дефекации);
  • развитие посттравматической эпилепсии (судорожные приступы, в некоторых случаях сопровождающиеся потерей сознания);
  • тремор (дрожание) в конечностях;
  • частичная утрата памяти, ухудшение внимания, изменение характера и другие последствия, связанные с высшей нервной деятельностью.

Важно понимать, что у конкретного больного не обязательно будут отмечены все перечисленные последствия ЧМТ: это зависит от того, какие отделы мозга пострадали и насколько сильной была травма. Некоторые симптомы — такие как паралич конечностей или нарушения дыхания — проявляются лишь в раннем посттравматическом периоде, а потом благополучно проходят. Другие — например мучительные головные боли — могут дать о себе знать спустя много лет после, на первый взгляд, незначительной травмы (нередко такое отмечается у профессиональных спортсменов).

Особенности восстановления пациентов с черепно-мозговыми травмами

В отличие от инсультов, которые у многих больных развиваются по сходному сценарию, ЧМТ подразумевает значительное разнообразие вариантов развития событий. В зависимости от механизма получения травмы и сочетания ее с другими повреждениями тела, состояние пациента и прогноз бывают весьма различными. В некоторых случаях непосредственно после происшествия люди на несколько дней или недель впадают в кому, которая может предвосхищать гибель больного или же выполнять роль «энергосберегающего» режима восстановления поврежденных функций мозга.

И все-таки врачи отмечают, что в большинстве случаев состояние пациента после ЧМТ улучшается с течением времени: и по скорости происходящих положительных изменений возможно предположить, насколько благополучным будет прогноз. Поэтому так важно задуматься о реабилитационных мероприятиях еще до того, как больной будет выписан из неврологического стационара, буквально с первых дней лечения. Работа с психологом, ранняя двигательная активизация и даже физиотерапия могут ощутимо повысить шансы на возвращение пострадавшего к нормальной жизни без долгосрочных нарушений. А слишком позднее обращение за реабилитационной помощью, наоборот, работает не всегда: уже по прошествии нескольких месяцев после ЧМТ обратить некоторые патологические изменения вспять будет очень трудно.

Таким образом, каждый пациент, переживший черепно-мозговую травму, нуждается в мультидисциплинарном подходе. Например, тяжелым больным с нарушениями стволовых функций — дыхания и глотания — потребуется помощь реабилитологов и нейропсихологов. Утрата речевых функций выводит на первое место по приоритетности работу с логопедом. При изменениях психики, хронических головных болях и проблемах с засыпанием основную роль в реабилитации исполнят нейропсихолог, эрготерапевт.

Восстановление когнитивных функций

Высшая нервная деятельность — то, что делает человека личностью. Поэтому восстановление памяти, способности сосредотачиваться, получать новые знания, считать в уме, ориентироваться во времени и пространстве — не менее важные для любого человека навыки, нежели сохранение подвижности или контроля над функциями внутренних органов. Для того чтобы человек после ЧМТ был способен вернуться к полноценной жизни, работе и увлечениям, необходимо, чтобы нейропсихолог составил для него программу мероприятий, направленных на восстановление высших психических функций. Нередко больным после тяжелого повреждения мозга требуется фактически заново учиться читать и писать — однако, как отмечают эксперты, освоить эти навыки повторно будет легче при условии грамотного подхода и хорошей мотивации.

Возвращение речевых навыков

Подобно некоторым больным, перенесшим инсульт, пациенты после ЧМТ иногда испытывают проблемы с выражением собственных мыслей вслух. Нарушения этой группы имеют разнообразный характер: от проблем с артикуляцией (управлением языком и нижней челюстью) до афазии, при которой вследствие повреждения речевых центров мозга страдает способность произносить отдельные слова или формулировать связные предложения. Для лечения подобных патологий может потребоваться помощь логопеда, эрготерапевта и массажиста, которые предложат активные способы реабилитации (отработку больным специальных речевых упражнений). Положительные результаты может принести реализация методики Кастильо Моралеса и массаж полости щек и языка.

Разработка моторики и устранение проблем опорно-двигательного аппарата

Если следствием перенесенной травмы стал паралич или парез, которые мешают самостоятельным движениям больного, то ему потребуется помощь врача-реабилитолога, специалиста по ЛФК, массажиста и физиотерапевта. Применение аппаратных и «ручных» методик способствует устранению патологического тонуса мышц конечностей, улучшению баланса и равновесия, возвращению координации в движениях руг и ног, избавлению от тремора и слабости. Комплекс подобных упражнений позволяет уже через несколько недель восстановить способность пациента к самостоятельной ходьбе и выполнению действий по уходу за собой без помощи медицинского персонала или родственников.

Повысить эффективность двигательной реабилитации позволяет применение специализированного оборудования. Здесь стоит выделить подвесную систему разгрузки веса Экзарта. Система позволяет активировать нервно-мышечную систему пациента, безопасно вертикализировать ослабленного пациента.

Устранение болевого синдрома

Иногда ЧМТ в течение долгих лет напоминает о себе затяжной головной болью — справиться с ней поможет физиотерапия. Такие методики, как криотерапия (использование холодового воздействия на очаги боли), магнитотерапия, массаж и другие направлены на устранение дискомфорта и в большинстве случаев в долгосрочной перспективе оказываются эффективнее обезболивающих препаратов.

Коррекция психологического состояния

Восстановить «базовые» функции — еще не все, что нужно для полноценной жизни. Травма мозга может значительно изменить характер человека — сделать его замкнутым, раздражительным, агрессивным или апатичным. Работа с психологом индивидуально и в группах, а также арт-терапия, направленная на приобретение новых увлечений, помогут в адаптации пациента к новым условиям жизни. Отметим, что профессиональное вмешательство очень важно в решении подобных проблем. Оно позволяет отделить лечебный процесс от безуспешных попыток родственников наладить контакт с больным. Это часто приводит к конфликтам внутри семьи: близкие люди могут расценивать поведение человека, перенесшего ЧМТ, как эгоизм, в то время как в основе ситуации лежат патологические изменения высшей нервной деятельности.

Эрготерапия

Задача этого раздела реабилитологии — восстановление способностей к самообслуживанию и труду. Зачастую после травмы пациенту требуется переоборудовать собственное жилище или автомобиль, оснастив их специальными приспособлениями, облегчающими выполнение привычных действий. Чтобы выяснить истинные возможности человека к самостоятельным действиям эрготерапевты используют особые тренажеры или даже воспроизводят типичную жилую и рабочую обстановку в специальных учебных комнатах и квартирах. Такой подход позволяет отработать все важные навыки под контролем специалиста, а не методом проб и ошибок, уже после выписки из реабилитационного центра.

Вопреки несовершенству отечественной системы здравоохранения и принципу «спасение утопающих — дело рук самих утопающих», многие люди, пережившие ЧМТ, благополучно возвращаются к активной жизни благодаря работе со специалистами в области восстановительной медицины. Поиск хорошей реабилитационной клиники сразу после трагического происшествия — задача родственников и близких, которые вместе с больным заинтересованы в его выздоровлении. Такой подход позволит всем, кто столкнулся с бедой, минимизировать негативные последствия черепно-мозговой травмы.

Куда можно обратиться после перенесенной черепно-мозговой травмы?

Практически любая травма, а тем более черепно-мозговая, застает человека врасплох, и он надолго выпадает из обычной жизни. Как быстро он сможет справиться с последствиями случившегося, во многом зависит от выбора реабилитационной клиники. Представитель центра реабилитации «Три сестры» дает следующие рекомендации для родственников больного:

«Прежде всего, постарайтесь выбрать центр, в котором нейрореабилитация является профильным направлением. Затем уточните возможность ранней восстановительной терапии. В нашем центре мы принимаем пациентов после черепно-мозговых травм сразу же после стационара. Наличие стом не является противопоказанием к реабилитации, также мы принимаем пациентов как из Москвы, так и из регионов.

Необходимо сразу прояснить вопросы оплаты, чтобы минимизировать риск наличия в модели ценообразования скрытых платежей. Солидные реабилитационные центры, предлагающие комплексные услуги, обычно работают по системе «все включено», чтобы не создавать лишнего стресса пациенту и его близким. Узнайте, в каком районе находится клиника, отдавайте предпочтение экологически чистым, зеленым районам: свежий воздух и радующий глаз пейзаж полезны в период реабилитации после любой болезни. Убедитесь в наличии у клиники лицензии на оказание медицинских услуг.

Все перечисленное — базовый минимум, который даст вам уверенность в том, что вы обращаетесь к специалистам, действительно готовым помочь. Отобрав несколько реабилитационных центров, заслуживающих доверия, ознакомьтесь с услугами, которые они предлагают. Необходимо наличие мультидисциплинарной команды специалистов, современного оборудования, тренажерных залов, бассейна. Например, в нашем центре занятия в бассейне входят в ежедневную программу. Всего на занятия с разными специалистами у пациента уходит около 6 часов в день, что соответствует международным стандартам реабилитации. Немаловажен и бытовой комфорт: в «Трех сестрах» пациентам могут предложить размещение в уютных одно- и двухместных палатах, больше похожих на номер в отеле 4 звезды, чем на больничную палату, обеспечить ресторанный уровень питания, организовать проживание одного родственника или гостя в палате (при необходимости)».

P.S. Эффективность реабилитации в центре «Три сестры» оценивается по международной шкале FIM (The Functional Independence Measure), которая включает в себя показатели, характеризующие навыки самообслуживания (одевание, умывание, пользование расческой и др.), двигательные характеристики (ходьба, баланс, ходьба по ступенькам и др.) и когнитивные показатели (память, речь, коммуникация и т.д.).

*Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 12 октября 2017 года.

Особенности лечения черепно-мозговых травм

Медицинская реабилитация после черепно-мозговой травмы призвана помочь пациенту быстрее справиться с осложнениями, вернуться к привычному образу жизни, комфортному психологическому состоянию.

Нарушения когнитивных, двигательных и прочих функций могут перейти в разряд необратимых. Задача медицинской реабилитации — не допустить этого.

Черепно-мозговая травма — тяжелое потрясение для каждого человека. Чтобы быстрее справиться с последствиями, стоит прибегнуть к услугам медицинской реабилитации.

Частым последствием черепно-мозговой травмы становится утрата повседневных навыков. В таких ситуациях способна помочь эрготерапия.

Специальные программы кредитования позволяют воспользоваться услугами реабилитации даже при ограниченном бюджете.

Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Для полного восстановления после ЧМТ крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) по статистике — самый распространенный вид травм и одна из основных причин инвалидизации в России. В группе риска — молодая трудоспособная часть населения в возрасте 21–45 лет, преимущественно мужчины. Мы расскажем о видах черепно-мозговых травм, способах лечения, а также о том, можно ли избежать фатальных последствий тяжелых повреждений головы.

Виды черепно-мозговых травм

Говоря о диагностике и лечении ЧМТ, нельзя не рассмотреть разновидности этих травм: от типа во многом зависят и методы терапии, и скорость восстановления здоровья пациента.

Существует несколько основных классификаций черепно-мозговых травм:

Степень тяжести определяют по шкале комы Глазго — оценивают открывание глаз, речь и движения пациента. В результате ЧМТ присваивают одну из трех степеней:

  • легкая (13–15 баллов);
  • средняя (9–12 баллов);
  • тяжелая (3–9 баллов).

Характер травмы определяют по признаку связи внутричерепного пространства с окружающей средой. Возможны два варианта:

  • закрытая ЧМТ — внутричерепное пространство остается закрытым от окружающей среды, хотя при этом кожа и кости черепа могут быть повреждены;
  • открытая черепно-мозговая травма. Внутричерепное пространство сообщается с окружающей средой, что повышает риск инфекций и осложнений. Часто приводит к тяжелым последствиям и даже смерти, наиболее сложная в лечении.

По клиническим формам чаще всего выделяют следующие типы ЧМТ:

  • Сотрясение головного мозга.
  • Ушиб мозга легкой степени.
  • Ушиб мозга средней степени.
  • Ушиб мозга тяжелой степени.
  • Диффузное аксональное повреждение мозга.
  • Сдавление мозга.
  • Сдавление головы.

Последствия черепно-мозговых травм

Перенесенная ЧМТ — одна из самых опасных травм не только из-за возникающего риска для жизни пациента. Угрозу несут последствия и возможные осложнения ЧМТ. Они могут возникнуть как сразу же после получения повреждений, так и через какое-то время.

  • Когнитивные функции могут пострадать даже при легкой степени травмы. В этом случае пациент испытывает спутанность сознания, снижение умственных способностей. При повреждениях средней и тяжелой степени возможна амнезия, ухудшение зрения, слуха, быстрая утомляемость.
  • Речевые навыки и навыки глотания ухудшаются при повреждениях средней и тяжелой степени. Последствием тяжелой ЧМТ может стать нечленораздельность речи и даже утрата речевой функции.
  • Моторика и функции опорно-двигательного аппарата. При черепно-мозговой травме средней степени возможны судороги конечностей и паралич шейных мышц. При тяжелых травмах может произойти частичный паралич, потеря чувствительности тела, парез конечностей, нарушение координации движений.
  • Болевой синдром может сопровождать даже легкие повреждения головного мозга, однако хронические боли чаще вызваны тяжелыми и средней тяжести травмами.
  • Психологическое состояние больше всего страдает в случае тяжелых ЧМТ. И речь не только о возможных нарушениях, вызванных повреждениями мозга: пациенты тяжело переживают ухудшение функций организма, частичную или полную утрату трудоспособности. В результате возникает апатия, раздражительность, депрессии.

Прогноз восстановления

Успех реабилитации зависит от целого комплекса факторов: характера и степени повреждений, качества и скорости оказания помощи. Врачи отмечают прямую связь степени восстановления и возраста пострадавшего: в молодом возрасте шанс на полную реабилитацию значительно выше.

Общая статистика не учитывает сопутствующих факторов, а лишь степень повреждений головного мозга:

  • легкая — благоприятный прогноз, почти во всех случаях у пациента полностью восстанавливаются все функции организма. Однако периодическое получение легких ЧМТ (например, у боксеров) со временем может привести к деменции или энцефалопатии;
  • средняя — как правило, все возникшие в результате ЧМТ нарушения исчезают в течение 6–12 месяцев с момента травмы, случаи инвалидизации пациентов редки;
  • тяжелая степень. При этой форме погибают более 60% пациентов, 90% выживших утрачивают трудоспособность частично или полностью. Почти во всех случаях у пострадавших в дальнейшем наблюдаются психические и неврологические расстройства.

Некоторые авторитетные специалисты выделяют первичные и вторичные повреждения мозга. Первые — возникшие непосредственно в момент и в результате удара. Вторичные — те, которые появились позже из-за неправильно оказанной помощи, транспортировки, а также индивидуальной реакции организма больного на повреждения. Следует помнить, что даже при легкой степени травмы полного восстановления всех функций может не произойти из-за вторичных повреждений, вызванных, например, низким качеством лечения. Поэтому так важно назначение правильной терапии и следование курсу лечения.

Этапы лечения ЧМТ

Первичная терапия должна начаться сразу после получения травмы: правильно выполненные манипуляции повысят шанс на выживание пациента и дальнейшее выздоровление.

Если имеется любой из нижеперечисленных признаков, необходимо вызвать неотложную помощь:

  • сильная боль;
  • потеря сознания;
  • кровотечения из раны на голове, из ушей и носа;
  • нарушения речи;
  • слабый или сбивчивый пульс;
  • остановка дыхания;
  • судороги.

В ожидании приезда врачей следует уложить пострадавшего на спину, а в случае потери сознания — на бок. Обязательно проверить наличие пульса и частоту сердцебиения. При наличии раны наложить на нее стерильную повязку.

Прибывшие медработники, как правило, забирают пострадавшего в стационар. Лечение в клинике начинается с диагностики — определения характера и тяжести травмы и сопутствующих повреждений. При легких ЧМТ обычно достаточно снять болевые ощущения и обеспечить пациенту продолжительный отдых. В других случаях первым делом проводят восстановление дыхательных функций (при их нарушении). Возможно подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. В зависимости от характера раны различают методы обработки: иногда достаточно наложения повязки, в более сложных случаях — швов. При тяжелых повреждениях может понадобиться хирургическое вмешательство (удаление посторонних предметов, осколков, трепанация черепа и т.п.).

Дальнейшая терапия — медикаментозная, направленная на восстановление и поддержание основных показателей, возвращение или стабилизацию сознания больного. После купирования острой фазы переходят к дальнейшей реабилитации пациента. Продолжительность и успешность восстановления будет зависеть не только от тяжести повреждений, но и от эффективности выбранных методик.

Направления реабилитации после тяжелых черепно-мозговых травм

Еще недавно в нашей стране лечение пострадавшего заканчивалось в тот момент, когда его жизни и здоровью переставала угрожать опасность. Пациент возвращался домой, к родным, которые не знали о том, что ему требуется реабилитация. Результатом был огромный процент инвалидизации в результате тяжелых черепно-мозговых травм.

За последние пять–семь лет ситуация изменилась: появились отделения и медицинские центры, специализирующиеся на реабилитологии. Стало понятно, что восстановление пациента, особенно после черепно-мозговой травмы тяжелой степени, — задача для целой группы специалистов.

  • Над восстановлением навыков самообслуживания (от перемещения по квартире до езды на автомобиле в качестве пассажира или даже водителя) работает эрготерапевт.
  • Тренировка речи с логопедом позволяет устранить проблемы дикции, нечленораздельность речи.
  • Восстановление работы двигательного аппарата — задача для кинезитерапевта. Он помогает справиться с проблемами походки, нарушением координации движений.
  • Коррекция болевого синдрома, например, точечных головных болей, — задача физиотерапевта.
  • Для психологической адаптации к новой ситуации с больным и его родственниками должен постоянно работать психолог.
  • При необходимости, коррекцию поведения проводит врач-психиатр.
  • Разумеется, не обойтись без наблюдения у травматолога, невролога.
  • Руководит процессом восстановления реабилитолог — именно он определяет и корректирует программу лечения, координирует остальных специалистов.

В процессе реабилитации можно выделить три основных направления, которые должен включать курс:

Функциональный тренинг

В эту группу входят занятия, направленные на обучение двигательным действиям и основным навыкам самообслуживания. Очень хорошо себя зарекомендовала лечебная физкультура по методикам Бобат и PNF, занятия на подвесной системе Экзарта, а также применение специальных тренажеров с биологически обратной связью. Справиться с быстрой утомляемостью позволяют занятия в бассейне, дыхательная гимнастика. Мелкую моторику развивают занятия у эрготерапевта.

Восстановление отдельных нарушенных функций

Поскольку при тяжелой ЧМТ часто страдают некоторые функции организма (речь, функции глотания и т.п.), задача специалистов — вернуть их в норму. Например, для восстановления речи эффективен массаж ротовой полости, рефлекторный массаж лица, а также методика Кастильо Моралеса — комплекс специальных рефлекторных физических упражнений.

Коррекция психологического состояния пациента

Качественное восстановление после любой серьезной травмы обязательно должно включать в себя психологическую помощь. Например, нейропсихологическая коррекция и когнитивно-поведенческий тренинг помогают справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Реабилитация после тяжелых черепно-мозговых травм позволяет если не полностью вернуть трудоспособность, то, по крайней мере, восстановить основные функции организма и навыки самообслуживания. Немаловажной частью реабилитации является психологическая работа с пациентом: человек должен осознать, что в новом состоянии он тоже может быть счастлив.

Где пройти реабилитацию после черепно-мозговой травмы?

Рассказывает представитель центра реабилитации «Три сестры»:

«Вопросы восстановления после черепно-мозговых травм требуют активного решения, и все направления работы крайне важны. Например, пациент, с которым не был пройден курс психологической адаптации и не проведена социально-реабилитационная работа, может чувствовать себя беспомощным по возвращении домой, и его состояние в связи с этим может ухудшиться. Как бы внимательно ни относились к нему его близкие, учить его заново простейшим для здорового человека вещам — сложно и долго по времени. Международные стандарты нейрореабилитации, по которым работают наши специалисты, рекомендуют заниматься с пациентами до 6 часов в день в условиях стационара. Мы принимаем пациентов на раннем этапе, сразу после больницы, наличие трахео- и гастростом не является противопоказанием к интенсивной реабилитации. Благодаря многоэтапному лечению и профилактике осложнений динамика восстановления после черепно-мозговой травмы в нашем центре демонстрирует высокие показатели. Чтобы облегчить финансовую нагрузку на семью пациента, мы рассчитываем стоимость курса реабилитации по системе «все включено». Оплату можно вносить в удобной вам форме, но она останется неизменной и позволит вам четко планировать бюджет. Бесплатную консультацию врача можно получить по телефону или онлайн. При необходимости вы можете напрямую связаться с нашим главврачом. Для нас важно создать в центре доверительную атмосферу, способствующую скорейшему восстановлению наших пациентов и возвращению их к привычной жизни».

P.S. В Центре «Три сестры» принимают пациентов из Москвы и регионов и помогают решить вопросы их транспортировки.

*Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 12 октября 2017 года.